内镜下经蝶-岩骨前方入路处理岩骨外侧区肿瘤
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【Ref: Shin M, et al. J Neurosurg. 2016 Apr 1: 1-10. [Epub ahead of print]】
目前，神经内镜技术已应用于治疗多种颅底肿瘤；对于岩尖外侧涉及内听道、颈静脉孔以及海绵窦的病变，虽有采用内镜技术在尸头上进行解剖研究，但临床上开展该区域内镜手术的报道极少，仅限于胆脂样肉芽肿或岩尖炎性病灶的处理。日本东京大学附属医院神经外科的Masahiro Shin等总结使用内镜经蝶-岩骨前方入路（endoscopic transsphenoidal anterior petrosal approach，ETAP）通过颈动脉后区处理涉及内听道、颈静脉孔以及海绵窦肿瘤的手术经验，结果发表在2016年4月的《J Neurosurg》在线上。
作者应用ETAP技术治疗10例涉及岩尖外侧的颅底肿瘤患者，其中1例患双侧肿瘤、8例复视、3例耳鸣、1例单侧听力丧失伴面肌麻痹起病。术中采用直径4mm的0度、30度和70度内镜，带冲洗装置的吸引器、双极电凝、各种不同大小和角度的剥离子、刮匙和高速磨钻等器械。为充分牵开并保护鼻腔侧壁组织，术中使用特制的叶片更薄更窄的内镜专用鼻窥器。常规切开鼻中隔粘膜后向两侧牵开（图1A）；充分暴露和打开蝶窦前壁后，可见鞍底、斜坡隐窝、颈动脉突起以及受肿瘤推压而隆起的侧壁；翼管隆起于蝶窦底面，位于颈内动脉岩段和垂直段之间（图1B）。定位颈内动脉后方，由颈内动脉海绵窦段及垂直段、斜坡和岩枕裂组成的三角形窗口；沿该窗口进入，即可见肿瘤组织（图1C）。先磨除蝶窦下外侧角的后部（图1D），然后沿着岩枕裂扩大颈内动脉后方的骨窗（图1E）。充分暴露肿瘤和颈内动脉后（图1F），在30度和70度镜直视下分离并切除肿瘤组织（图2A和2B）。术中观察眼外肌以保护相邻颅神经。切除肿瘤后，岩骨处遗留骨性空腔，用脂肪组织填塞，并用生物胶水固定，以此重建颅底。如果发现脑膜的裂隙脑脊液漏，在致密填塞的基础上，球囊填塞蝶窦压迫之；如果脑膜缺损较大，用筋膜分别覆盖瘘口内外，生物胶水封闭后再用球囊压迫。
图1. A. 置入鼻窥器，绿色箭头显示ETAP的手术路径；B. 切开蝶窦前壁，显露鞍底（S）、斜坡隐窝（CL）、翼管（Vid. C）和颈动脉隆起（CP）；C. 蓝色箭头显示蝶窦内的手术路径，绿色三角标记为颈内动脉后方的三角形间隙，紫色标记的为肿瘤组织（T）；D和E. 于蝶窦下外侧角的后方开始磨除岩骨（D），然后沿着岩枕裂头尾方向扩大岩骨骨窗（E）；F. 充分暴露颈内动脉垂直段（vert. ICA）和肿瘤。
图2. A. 采用30度镜观察到颈动脉后窗内的解剖结构；蓝框内的图像进一步放大后显示，三叉神经（Tn）、内听道（IAC）、颈静脉孔（JF）和舌下神经管（HgC）；B. 小心分离肿瘤与周围组织结构；C. 在肿瘤切除后，可见岩骨残留的空腔。
术后共9个肿瘤获得手术全切；1例侵袭性脑膜瘤，因肿瘤与颈内动脉粘连紧密而无法完全切除。术后6个月内，8例外展神经麻痹患者均获得不同程度的症状改善，1例听力丧失伴有面肌麻痹的患者，面肌麻痹症状治愈；术后并发症方面，3例患者出现一过性的外展神经麻痹，1例发生明显的脑脊液鼻漏，手术修补后治愈；未出现新发的听力减退、面肌麻痹或后组颅神经症状。
ETAP为累及岩骨区域，包括内听道、颈静脉孔区和海绵窦的颅底肿瘤提供简单、创伤小的手术路径；该入路可到达岩骨硬膜外区域内的广阔部位，具有独特的优势。但需仔细评估患者的颈动脉后方解剖情况和肿瘤特点，再选择ETAP入路。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，德国科隆大学医学院郑锋博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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